Geen categorie

Het coronavirus houdt de hele wereld in zijn greep. Het aantal besmettingen neemt gestaag toe. Een vraag die we hoorden, en die we onszelf ook afvroegen, is “wat betekent de dreiging van het coronavirus voor mensen met MS?”

De laatste paar dagen hebben we kei hard gewerkt aan deze nieuwe video over dit onderwerp.

Op deze pagina zullen we toekomstige informatie over MS en het coronavirus verzamelen.

Voor nu hoop ik dat deze video je iets meer informatie geeft.

Veel sterkte in deze rare tijd; ben niet bang, maar wapen je met kennis, handel verstandig en moedig anderen aan om dit ook te doen!

De volgende video van Stichting MS in beeld zou gaan over de effectiviteit van de HSCT-behandeling voor MS. Daarvoor heb ik een enorme hoeveelheid informatie verzameld en was ik begonnen met het maken van een script voor de video.

Elk stukje informatie beschrijft resultaten specifiek voor de verschillende ‘vormen‘ of ‘varianten‘ van MS. Altijd wordt er wel onderscheid gemaakt tussen RRMS, SPMS en PPMS. In veel gevallen wordt er ook gesproken over ‘actieve’ en ‘niet-actieve ziekte’ en de eventuele aanwezigheid van progressie.

Ik ben me daarom gaan verdiepen in die klinische beloopsvormen van MS. Die informatie vond ik zo interessant en nuttig dat ik die graag met jullie wilde delen. Vooral het ‘lekkende zwembad’-model vond ik super informatief.

Dus wil je meer weten over de beloopsvormen van MS, bekijk dan zeker deze video!

Deze week plaatste de MS vereniging Nederland een link naar het in 2018 geschreven handboek ‘Brain Health’. Het boekje is, ook al doet de titel anders vermoeden, geschreven in het Nederlands.

Het handboek heeft niets met de HSCT-behandeling te maken. Maar het is heel helder geschreven, objectief en heel nuttig voor iedereen met MS.

Het handboek helpt mensen met MS te begrijpen hoe ze hun hersenen zo gezond mogelijk kunnen houden, maar ook hoe ze aan hun zorgverleners kunnen vragen om de best mogelijke zorg te leveren.

“In dit document wordt uitgelegd hoe mensen met MS de aanbevelingen in de praktijk kunnen brengen die worden gegeven in het rapport ‘Brain health: tijd is essentieel bij multiple sclerose’.
Dit handboek en het rapport zijn opgesteld door een internationale groep mensen die inzicht hebben in hoe het is om te leven met MS. De groep omvatte mensen met MS, vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties, artsen, onderzoekers, verpleegkundig specialisten en gezondheidseconomen.“

Dus mocht je het handboek nog niet gelezen hebben, dan raad ik dat echt aan!

Ik kreeg via mail een interessante vraag: 

“Waarom worden je eigen stamcellen gebruikt en niet die van een ander om te voorkomen je eigen cellen weer met elkaar in de aanval gaan?”

Dit is een goeie vraag en ik weet zeker dat meerdere mensen hier graag het antwoord op willen weten. 

Op de website van MS in beeld staat dit:

In eerste instantie werd gedacht dat een stamceltransplantatie (SCT) van een gezonde donor, een zogenoemde ‘allogene’ transplantatie, de meest effectieve vorm van HSCT voor MS zou zijn. 
Een belangrijke en ernstige bijwerking is echter graft-versus-host-ziekte, waarbij gezonde weefsels van de patiënt door de afweercellen van de donor worden aangevallen. 
Het is gebleken dat een autologe stamceltransplantie, waarbij de patiënt zijn eigen stamcellen terugkrijgt, ook in staat is een immuun ‘reset’ te veroorzaken. Bij een autologe transplantatie treedt geen graft-versus-host-ziekte op. Hierom wordt bij HSCT voor MS altijd gekozen voor autologe stamceltransplantatie.

Om het beter te begrijpen is wat meer achtergrondinformatie nodig. We hebben het altijd over de ‘HSCT’-behandeling. Maar eigenlijk is het Hematopoietische StamCelTransplantatie gedeelte alleen een ondersteuning. De reden dat de behandeling effectief is komt doordat sterke chemotherapie (door hematologen soms ook ‘conditionering’ genoemd) een heel groot deel van de afweercellen vernietigt. 

Dit leidt tot een periode waarin het lichaam niet in staat is om bacteriën, virussen of schimmels aan te vallen. Hematologen spreken hier van ‘de dip’. Je kunt je voorstellen dat dit een risicovolle periode is. Ook rode bloedcellen en bloedplaatjes worden kapot gemaakt door de chemo, maar die kunnen met een gewone bloedtransfusie worden aangevuld, totdat het lichaam ze zelf weer aan maakt. Witte bloedcellen kunnen niet via een bloedtransfusie gegeven worden, afweercellen van een ander zouden iedere cel in het lichaam zien als vijandelijk en alles beginnen af te breken.

Rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes ontstaan uit bloed-stamcellen (hematopoietische stamcellen) in je beenmerg. Een tijdje na de immunosuppressieve chemotherapie (in het Engels vaak afgekort tot ‘HDIT’) herstelt zich het beenmerg weer en maakt het lichaam zelf weer de bloedcellen. Die periode van herstel kan behoorlijk worden ingekort, en dus het risico worden beperkt, door een autologe-bloedstamceltransplantatie (aHSCT). 

“Het zijn mijn eigen stamcellen, en ik heb MS, dus waarom gebeurt niet weer hetzelfde?”

De ziekte MS wordt niet veroorzaakt door zieke bloedcellen. Bij een MS-patiënt richt een groot deel van de afweercellen zich tegen myeline, het belangrijke laagje om zenuwcellen. Maar dit probleem ontstaat niet in de vroege fase waarin witte bloedcellen pas net ‘geboren’ worden uit de bloedstamcellen.

Immunologie is erg lastig en in de toekomst zal ik dit verhaal verduidelijken wanneer ik hier met een immunoloog over gesproken heb. Voor zover ik het heb begrepen gebeurt het volgende:

Afweer-baby-cellen ontstaan uit bloedstamcellen in het beenmerg. Deze cellen worden hierna getraind door in het lichaam aanwezige geheugen-cellen. Dat zijn afweercellen die hebben onthouden hoe een vijand eruitziet en dit het ware als leraren leren aan de jonge afweercellen. 

Een ander belangrijk onderdeel van het opgroeien van het afweersysteem is de thymus, de zwezerik, een klier net boven het hart. In die klier leren jonge cellen wat lichaamseigen is en wat lichaamsvreemd is. Dat proces vindt voornamelijk plaats tot de puberteit, daarna nemen die ‘leraar-cellen’ die taak over, en verschrompelt de klier. 

Belangrijk is het te weten dat één afweercel zich slechts richt op één antigen (zijn vijand). Het afweersysteem bestaat uit een enorme hoeveelheid afweercellen, waarin groepen afweercellen zich richten op verschillende vijanden (dit wordt ook wel het ‘immuun-repertoire’ genoemd).

Wat er bij mensen met MS ontstaan is (het is niet helemaal bekend waarom) is een afweersysteem met een grote groep afweercellen die geleerd hebben om zich te richten op de lichaamseigen myeline. 

Sommige MS-medicijnen richten zich op het onderdrukken van de ontstekingsreactie die deze cellen teweeg kunnen brengen. Maar een nieuw soort medicatie, (b.v. Lemtrada, Mavenclad en HSCT) richt zich erop om het afweersysteem als het ware te ‘resetten’. Dit noemen ze Immuun Reconstitutie Therapieën (IRT).

Een IRT zorgt ervoor dat een groot deel van de afweercellen (ook de ‘leraar’-cellen) worden vernietigd (deze medicijnen zijn allemaal chemotherapieën). Hierna kan er iets bijzonders gebeuren. 
In een groep patiënten zorgt dit ervoor dat wanneer er nieuwe afweercellen groeien uit de bloedstamcellen deze meer divers verdeeld zijn. De grote groep afweercellen die zich richtten op lichaamseigen myeline wordt veel minder groot. Ook neemt de thymus in grootte en activiteit toe, wat erop lijkt te wijzen dat nieuwe afweercellen opnieuw leren wat lichaamseigen en wat lichaamsvreemd is. Wanneer wetenschappers het immuun-repertoire in kaart brengt van een patiënt een paar jaar na een succesvolle IRT dan is dit meer divers en lijkt het meer op dat van een gezond persoon.

Belangrijk om te weten is dat MS een ziekte is met twee ‘onderdelen’. Waar we het net over gehad hebben is het onderdeel dat beïnvloed wordt door immuunsysteem-aanvallen, ontstekingen. Maar vooral bij progressieve vormen van MS is er een neurodegeneratief-proces (zenuwafbraak) gaande dat niet in essentie veroorzaakt wordt door ontstekingen. Dit proces wordt niet beïnvloed door immuun-modulatie. Alle medicijnen die we nu tot onze beschikking hebben (incl. HSCT) richten zich op actieve ontstekingen. Er zijn helaas nog geen medicijnen voor niet-actieve (geen ontstekingen) progressieve MS. Hopelijk komt hier in de nabije toekomst verandering in.

In een eerder bericht vroeg ik jullie om vragen die we mee konden nemen naar Moskou voor het congres over HSCT voor auto-immuunziekten op 22/24 november 2019. Dit resulteerde in elf duidelijke en belangrijke vragen. Op basis van gesprekken met Ellen Kramer, de gepresenteerde inzichten en antwoorden op vragen die ik heb gesteld aan de presentatoren, zal ik hieronder jullie vragen zo goed mogelijk proberen te beantwoorden.

Vraag 1.

De European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) ontraadt het gebruik van HSCT voor mensen met MS die geen actieve¹ ziekte hebben. Toch behandelen ze onder meer in Moskou veel SPMS & PPMS patiënten die niet voldoen aan deze voorwaarde. Ook voor deze groep patiënten worden voor een overgroot deel positieve resultaten gerapporteerd, hoe kan dat, en waarom wordt het dan door de meeste experts niet aanbevolen?

Wellicht was dit de meest bediscussieerde vraag van het congres. De vraag kwam terug bij de paneldiscussie aan het einde van de dag, in die discussie kwamen verschillende aanwezige experts aan het woord.

Het antwoord van de overgrote meerderheid van de experts was:

“Uit onze ervaring, gebaseerd op proefdier-studies en klinische studieresultaten, concluderen we dat aHSCT niet effectief is voor mensen met langdurige progressieve MS, bij wie geen actieve MS-ontstekingen zichtbaar zijn op de MRI-scan en bij wie ook geen acute terugvallen optreden.”

Door aanwezige patiënten werd dit idee tegengesproken. Prof. dr. Fedorenko, die ook in het panel zat vertelde dat ze op zijn verpleegafdeling niet alle mensen met progressieve MS behandelen, en dat voor diegene die ze wel behandelen het doel van de behandeling het stoppen van de ziekteprogressie was.

In mijn latere gesprek met prof. dr. Fedorenko vertelde hij mij dat de HSCT-behandeling zelf slechts een onderdeel is van de behandeling. Een positieve levenshouding, een leefstijl met gezond eten, niet roken en veel beweging vormen volgens hem een essentieel deel van de behandeling.

Ik heb mijn bevindingen opgeschreven in een lang artikel Het ‘geheim’ van Rusland.

Vraag 2.

Hoe meet je het succes / de effectiviteit van een HSCT-behandeling bij MS-patiënten die geen MRI-activiteit of klinische terugvallen (relapses) hebben? Bij onbehandelde patiënten vordert EDSS erg langzaam bij hogere scores (EDSS>5). Zelfs als er een goed afgestemde controlegroep van progressieve MS-patiënten zou zijn, zou het vinden van een statistisch significant verschil tussen een onbehandelde en behandelde groep moeilijk zijn en waarschijnlijk vele jaren follow-up vereisen.
Wanneer behandelcentra succes melden, hoe wordt dit gemeten, met name voor progressieve MS-patiënten zonder klinische terugvallen of actieve MS-ontsteking die zichtbaar zijn op de MRI?

Er is geen eenduidig antwoord te vinden op deze vraag. Dit zal deels ook de verschillen in gerapporteerde effectiviteit verklaren. De meeste wetenschappelijke resultaten zijn gebaseerd op klinische progressie na HSCT, gedefinieerd als een blijvende afname in EDSS-score van minimaal één punt. Zoals te lezen is in mijn eerdere bericht, wordt de EDSS-score op hogere schaal beïnvloed door de loopfunctie. Dr. Fedorenko baseert zijn effectiviteitsmeting grotendeels op vrijwillig in te vullen gestandaardiseerde online vragenlijsten. Hoewel de vrijwilligheid van het invullen van deze vragenlijsten en de subjectiviteit de bevindingen kan beïnvloeden worden bij deze succesmaat belangrijke dingen zoals vermoeidheid, dagelijks functioneren, kwaliteit van leven, etc. meegenomen.

Deze zogenoemde PROMs (patient reported outcome measures) waren onderwerp van een presentatie door prof. dr.Tatiana Ionova uit Sint Petersburg. Bij eventuele toekomstige studies is het zeker waardevol om deze uitkomsten mee te nemen.

Vraag 3.

Kan een HSCT behandeling MS/neurodegeneratie erger maken?

Anders dan de bekende korte en lange termijn risico’s van de HSCT-behandeling, (zoals de kans op overlijden kort na de behandeling door infecties, het verhoogde risico op het krijgen van een tweede auto-immuunziekte of het ontwikkelen van een kanker) kan, zo waarschuwde prof. Burt, de chemotherapie de afbraak van zenuwcellen (neurodegeneratie) erger maken. Hij waarschuwde hier vooral voor bij oudere mensen met niet actieve progressieve MS. Voor deze groep patiënten wordt progressie niet door ontstekingsactiviteit, maar voornamelijk door neurodegeneratie veroorzaakt (een proces dat ook wel PIRA, of progression independent of relapses, wordt genoemd).

Professor Burt noemde dit als extra reden om mensen met MS zonder actieve ontstekingen niet te behandelen met HSCT.

Vraag 4.

Zowel in Rusland als in Mexico wordt er geen ATG gebruikt in het behandelschema. De rest van de centra doet dit wel, en de EBMT beveelt dit ook aan. Wat is de motivatie voor deze keuze en is er een mogelijke impact op de lange-termijn-effectiviteit van de behandeling?

Deze vraag houdt de experts ook bezig. Over het meest optimale behandelprotocol bestaat nog onduidelijkheid. Er zijn geen studies gedaan om de verschillende protocollen te vergelijken. Uit ervaringen van behandelaars lijkt het erop dat er op dit moment geen verschil is in de effectiviteit.

Prof. dr. Burt, die in zijn MIST-studie een protocol met cyclofosfamide en ATG heeft gebruikt twijfelde zelfs openlijk of hij, wanneer hij opnieuw zou moeten beginnen, niet ook voor Rituximab zou kiezen in plaats van ATG. Rituximab wordt beter getolereerd en het er op lijkt dat koorts die mogelijk kan worden veroorzaakt door ATG slechtere effectiviteit van de behandeling voorspelt.

Wel wordt er gewaarschuwd dat deze overweging volledig gebaseerd is op ervaringen en meningen, en dat om het zeker te weten er een grondige en langdurende vergelijkende studie gedaan zou moeten worden. Aangezien dit niet op korte termijn zal gebeuren werden de aanwezige behandelaars er met klem op gewezen hun resultaten te delen met de gemeenschap door ze te melden aan het EBMT-register (een gestandaardiseerde database waarin onder andere HSCT-resultaten worden verzameld). Die database is toegankelijk voor onderzoekers, zodat toekomstige analyserende studies hier hopelijk meer duidelijkheid over kunnen geven.

Vraag 5.

Is er een reden om voorkeur te hebben voor het zogeheten BEAM-protocol? Een aantal Europese centra houdt hier aan vast, terwijl in nieuwe studies altijd een cyclofosfamide + ATG behandeling wordt gegeven.  Sommigen hebben het idee dat het effectiever is bij progressieve MS om zwaardere chemotherapie te gebruiken.

Voor een groot deel geldt hier hetzelfde als voor vraag 4. Om het zeker te weten moet er een grondige en langdurende klinische studie gedaan worden. Echter, een stel Europese centra die de behandeling met het BEAM protocol uitvoeren rapporteren al sinds lange tijd aan het EBMT-register. Er is dus meer informatie over het verschil in behandeling bekend, al zijn er nauwelijks lange termijn uitkomsten en zijn uitkomsten voor progressieve MS heel sporadisch en erg uiteenlopend. De groep van prof. dr. Saccardi uit Florence werkt aan een publicatie over dit onderwerp op basis van de informatie die beschikbaar is uit het EBMT-register. Uit de voorlopige resultaten die gepresenteerd werden kan niet worden geconcludeerd dat een bepaald protocol superieur is ten opzichte van het andere, wel is de TRM (treatment related mortality, het overlijdensrisico) een tikkeltje hoger bij het BEAM protocol.

Het idee van ‘personalized medicine’, een optimale behandeling voor de individuele patiënt is nog toekomstmuziek. Het idee overheerst dat de momenteel hoge dosis chemotherapie die wordt toegediend een dermate botte bijl is, dat deze nu waarschijnlijk niet per individu hoeft te worden aangepast, maar in zijn algemeenheid. In de toekomst is de hoop dat een even effectieve behandeling uitgevoerd kan worden met veel gerichtere, minder intensieve en minder risicovolle medicatie. Personalisatie zal dan naar alle waarschijnlijkheid wel een rol spelen.

[Update 18-6-2021: In het artikel Long-term Clinical Outcomes of Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Multiple Sclerosis, dat ik bespreek in dit YouTube filmpje lijkt het BEAM protocol statistisch gezien voor een langere progressie vrije periode te zorgen.]

Vraag 6.

In het behandelschema dat gebruikt wordt in Mexico worden de vier dagen waarop het chemomiddel cyclofosfamide wordt gegeven gesplitst door een periode van een week. Heeft dit een nadelig gevolg voor de effectiviteit van de behandeling? Waarom wordt dit behandelschema alleen toegepast in Clínica Ruiz?

Dit is tijdens de conferentie niet aan bod gekomen. Er was niemand aanwezig vanuit het behandelcentrum in Mexico. Deels geldt hetzelfde antwoord als voor vragen 4 en 5. Om het antwoord zeker te weten is een degelijke gerandomiseerde vergelijkende studie nodig. Hopelijk zullen resultaten wereldwijd tussen behandelaars en onderzoekers gedeeld worden, zodat dit kan leiden tot nieuwe inzichten rondom deze vraag.

Zelf heb ik dit onderwerp eerder besproken met dr. Guillermo Ruiz zelf en dokter Juan Carlos Olivares-Gazca. Zij zijn van mening dat het toedienen van dezelfde hoeveelheid cyclofosfamide verdeeld over twee blokken van twee dagen met een week rust er tussen geen nadelige gevolgen heeft voor de effectiviteit van de behandeling. Immers: het weer opbouwen van het immuunsysteem is een proces dat vele malen langer duurt dan deze pauze, terwijl deze manier van behandelen minder zwaar is voor andere cellen in het lichaam.

In hoeverre dit juist is zou geverifieerd kunnen worden door te kijken naar het “nieuwe” immuunsysteem dat na de behandeling is ontstaan, en dit te vergelijken met dat van andere patiënten die met een ander protocol behandeld zijn. Dit is nog niet gedaan, en staat niet op de planning.

Vraag 7.

Waarom worden er vanuit het Pirogov centrum, die dat inmiddels al meer dan 1000 patiënten heeft behandeld, geen artikelen gepubliceerd in gerenommeerde wetenschappelijke tijdschriften? Dit Russische centrum heeft een ter wereld de meeste mensen met MS behandeld met HSCT. Het delen van die kennis zou veel mensen kunnen helpen.

Wat tijdens het congres duidelijk is geworden is dat de expertise die aanwezig is in Priogov ziekenhuis in essentie niet anders is dan dat van de andere experts. Wel is het zo dat de grote hoeveelheid behandelde patiënten en resultaten van enorme waarde zijn voor onderzoekers over de hele wereld. Onderzoekers op het gebied van HSCT werken in Europa al lange tijd nauw samen door middel van de EBMT. Resultaten uit de VS zullen in de toekomst ook openlijk gedeeld worden. Het Russische HSCT-onderzoek stond hier tot nog toe los van. Het congres was ook in die zin erg waardevol omdat behandelaars uit Rusland hebben aangegeven meer betrokken te willen zijn bij toekomstige studies.

Vraag 8.

Hoe omgegaan wordt met vaccinaties na HSCT varieert behoorlijk tussen centra. In het algemeen worden alleen vaccinaties met levende verzwakte virussen beschouwd als een hoger risico op het induceren van een recidief van MS. Echter sommige centra ontraden het gebruik van vaccins volledig, andere vinden het onnodig, en weer andere hanteren wel een vaccinatie-schema. Hoe wordt hier over gedacht? Zijn vaccinaties nodig of juist slecht?

Dit is niet tijdens het congres aan bod gekomen. De meeste klinieken volgen hier hun eigen richtlijnen. Er is geen reden om aan te nemen dat niet-levende vaccins een MS-terugval zouden kunnen veroorzaken. Het is echter onduidelijk in hoeverre het noodzakelijk is te revaccineren na een HSCT-behandeling. De sterkte van de in het protocol gebruikte chemotherapie speelt daarin ook zeker in een rol. Om zeker te zijn of hervaccinatie individueel noodzakelijk is kan een zogenaamde “titer” van de hoeveelheid aanwezige afweercellen voor verschillende ziekten worden gemeten met een bloedtest.

Vraag 9.

Wanneer er na HSCT verdere ziekte progressie is in de vorm van een relapse, wat wordt er dan aangeraden om te doen?

Dit is wel een aantal keer kort aan bod gekomen tijdens de verschillende presentaties. Hier is (nog) geen consensus over, en het wordt momenteel door de behandelende specialisten, per individuele patiënt, besloten. Rituximab is een regelmatig voorgestelde behandeling, maar ook kan een tweede HSCT behandeling worden overwogen. Er is hier bij volwassenen nog maar weinig ervaring mee, hopelijk zal hier in de toekomst meer duidelijkheid over komen.

Vraag 10.

Is er meer bekend over resultaten op de lange termijn, dan wat gerapporteerd is in de volgende artikelen²³.

Resultaten uit het artikel van Muraro, dat gebaseerd is op informatie uit het EBMT-register werd besproken in de presentatie van dr. Saccardi. De resultaten voor de lange termijn zijn (zeker voor progressieve vormen van MS) gebaseerd op zeer kleine hoeveelheden patiënten. Daarom werd er de Russische collega’s nogmaals verzocht om hun resultaten met de EBMT te delen.

[Update 18-6-2021: In het artikel Long-term Clinical Outcomes of Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Multiple Sclerosis, dat ik bespreek in dit YouTube filmpje worden langere termijn uitkomsten uit een Italiaans cohort besproken.]

Vraag 11.

Als de kansen op succes werkelijk zo hoog zijn als die worden gerapporteerd door Dr. Fedorenko, waarom wordt deze methode dan niet wereldwijd gebruikt voor alle mensen met MS?

Er is geen reden om aan te nemen dat de behandeling zoals die in Rusland wordt uitgevoerd superieur is ten opzichte van de behandeling in andere centra. Ook in Rusland is de conclusie dat de beste kandidaat voor een HSCT-behandeling een jonge patiënt is met (zeer) actieve RRMS, een lage EDSS en een relatieve korte ziekteduur.  Het blijft een behandeling met een risico op bijwerkingen dat vele malen groter lijkt dan die van reguliere MS medicijnen. Voor veel patiënten zijn deze medicijnen vooralsnog een betere oplossing dan HSCT. Het is zeer belangrijk om te definiëren voor welke groep patiënten de HSCT-behandeling een goede afweging vormt tussen effectiviteit en risico’s.

Discussie

Naast deze vragen blijven er nog veel vragen die verder onderzocht moeten worden. Heel belangrijk is het dat de juiste patiënten geselecteerd kunnen worden voor de behandeling. Op fundamenteel niveau moet worden verhelderd wat de onderliggende werking is van aHSCT, hopelijk kan er in de toekomst met gerichtere, minder belastende, therapieën worden behandeld. Op dit moment is het ook nog niet duidelijk welk huidig protocol het beste gevolgd kan worden. Wat nog een belangrijke openvraag is die belangrijk is voor al deze onderzoeken is hoe “succes” gemeten moet worden.

Conclusie

Zoals duidelijk is zijn er nog een boel vragen die (deels) onbeantwoord blijven. Vragen die hopelijk binnenkort onderzocht zullen worden, veelbelovend hierbij is de toezegging van verschillende Russische centra dat ze in de toekomst bereid zijn om deel te nemen aan deze studies.

---

Introductie

En dat was Moskou. Praten, kijken, luisteren met als hoofdonderwerp stamceltransplantatie als behandeling bij auto-immuunziekten. Op 22 en 23 november 2019 vond daarover in het Pirogov ziekenhuis⁴ een internationaal congres plaats.

Een bitter koud Moskou kan ik getuigen, waar ik niet op gerekend had als inwoner tegenwoordig van de warme Filippijnen. Maar mijn temperatuur steeg als vanzelf door de intensiteit van het congres zelf.  

De eerste dag was gewijd aan stamceltransplantatie (HSCT) bij MS. De tweede dag aan andere auto-immuunziektes zoals de ziekte van Crohn en sclerodermie. Ellen Kramer en ik hebben ervoor gekozen om op die tweede dag een bezoek te brengen aan de verpleegafdeling.

Verschillende sprekers uit Rusland, Europa en de VS hielden presentaties en vertelden over hun ervaringen.

Sommige presentatoren en sommige vragenstellers praatten in het Russisch. Iedere congresbezoeker kreeg bij aanvang een ontvanger met een koptelefoontje en kon via een live-tolk de presentaties volgen. Voor de Russen werden de Engelse presentaties en vragen vertaald en omgekeerd werd voor de niet-Russen het Russisch vertaald in het Engels. Hoewel dit natuurlijk niet optimaal was, was de tolk snel, nauwkeurig, en zeer goed in staat om ook het vakjargon te vertalen.

Het was een zeer nuttige bijeenkomst van een uitermate hoog niveau. Tijdens dit congres zijn resultaten vanuit de hele wereld met elkaar gedeeld en zijn verschillende inzichten met elkaar besproken. De resultaten zijn onderling nog niet helemaal vergelijkbaar, maar iedereen is van plan om in de toekomst met elkaar samen te werken en informatie te delen.

Ik vond het een interessant en waardevol bezoek. Hoewel het voor mij een behoorlijke investering was van tijd, energie en geld om hierbij aanwezig te zijn, ben ik blij dat ik gegaan ben. Zowel het congres als het bezoek aan de verpleegafdeling en mijn gesprek met professor dr. Denis Fedorenko hebben geleid tot inzichten waardoor ik via Stichting MS in beeld mensen die geïnteresseerd zijn in de HSCT-behandeling voor MS, beter kan informeren.

Meer informatie

Ik heb meerdere artikelen geschreven naar aanleiding van het congres.

In het bericht ‘antwoord op jullie vragen’ beantwoord ik de vragen die we vóór het congres geïnventariseerd hebben.
Op basis van inzichten door dit congres en het eerder besproken artikel met richtlijnen van de EBMT heb ik een stuk geschreven over ‘de effectiviteit van aHSCT bij MS’.

Thuis

Inmiddels ben ik weer ontdooit en terug in Manila. Ik ben al weer een tijd hard aan het werk voor Stichting MS in beeld.
Binnenkort verschijnt nog een overzicht van de hoofdboodschappen van elke presentatie van de eerste dag van het congres. Ook zullen de opgedane kennis en inzichten heel erg nuttig voor de komende video-afleveringen.

Woensdag 18 december vertrekken we met de familie voor de kerst naar Nederland. Als we op 5 januari terugkomen zal ik snel verder werken aan de volgende video over de effectiviteit van aHSCT bij MS, waarin ik dieper in zal gaan op onder andere vragen als ‘hoe meet je succes’, ‘wat is een randomized controlled trial’ en ‘waarom werkt aHSCT beter voor actieve MS’?

---

HSCT congres Moskou, 22-23 november 2019

Zoals ik eerder schreef is er op 22 en 23 november een internationaal congres in Moskou. Ik zal hier bij aanwezig zijn en kijk er naar uit om vele ‘grootheden’ op HSCT voor MS gebied live te ontmoeten.

Via Facebook en Twitter heb ik jullie gevraagd om mij vragen door te geven die bij jullie leven en die ik samen met Ellen Kramer kan behandelen. Vragen waar we geen antwoord op hebben, of die tot interessante discussies kunnen leiden, zullen we voorleggen aan de aanwezige experts.

Tot nu toe heb ik onderstaande vragen verzameld. Mochten jullie nog extra vragen hebben, laat het me weten door een bericht achter te laten bij “leave a comment” hier onder, of reageer op mijn Facebook bericht.

Vragen

1. De EBMT ontraadt het gebruik van HSCT voor mensen met MS die geen “actieve” ziekte hebben⁵. Toch behandelen ze in o.a. in Moskou veel SPMS & PPMS patiënten die niet voldoen aan deze voorwaarde. Ook voor deze groep patiënten worden voor een overgroot deel positieve resultaten gerapporteerd, hoe kan dat, en waarom wordt het dan door de meeste experts niet aanbevolen?
2. Hoe meet je het succes / de effectiviteit van een HSCT-behandeling bij MS-patiënten die geen MRI-activiteit of klinische terugvallen (relapses) hebben? Bij onbehandelde patiënten vordert EDSS erg langzaam bij hogere scores (EDSS>5). Zelfs als er een goed afgestemde controlegroep van progressieve MS-patiënten zou zijn, zou het vinden van een statistisch significant verschil tussen een onbehandelde en behandelde groep moeilijk zijn en waarschijnlijk vele jaren follow-up vereisen.
   Wanneer behandelcentra succes melden, hoe wordt dit gemeten, met name voor progressieve MS-patiënten zonder klinische terugvallen of actieve MS-ontsteking die zichtbaar zijn op de MRI?
3. Kan een HSCT behandeling MS/neurodegenaratie erger maken? Er zijn enkele onderzoeken geweest die het hebben over ‘chemotherapy caused acute neurotoxicity‘.
4. Zowel in Rusland als in Mexico wordt er geen ATG gebruikt in hun behandelschema. De rest van de centra doet dit wel, en de EBMT beveelt dit ook aan⁶. Wat is de motivatie voor deze keuze en is er een mogelijke impact op de lange-termijn-effectiviteit van de behandeling?
5. Is er een reden om voorkeur te hebben voor het BEAM protocol? Een aantal Europese centra houden hier aan vast, terwijl in nieuwe studies altijd een cyclofosfamide + ATG behandeling wordt gegeven. Sommigen hebben het idee dat het effectiever is bij progressieve MS om zwaardere chemotherapie te gebruiken.
6. In het behandelschema dat gebruikt wordt in Mexico worden de vier dagen waarop het chemomiddel cyclofosfamide gegeven gesplitst door een periode van een week. Heeft dit een nadelig gevolg voor de effectiviteit van de behandeling? Waarom wordt dit behandelschema alleen toegepast in Clínica Ruiz?
7. Waarom worden er vanuit het A. A. Maximov centrum, die inmiddels al meer dan 1000 patiënten heeft behandeld, geen artikelen gepubliceerd in gerenommeerde wetenschappelijke tijdschriften? Dit Russische centrum heeft een ter wereld de meeste mensen met MS behandeld met HSCT, het delen van hun kennis zou veel mensen kunnen helpen.
8. Hoe omgegaan wordt met vaccinaties na HSCT varieert behoorlijk tussen centra. In het algemeen worden alleen vaccinaties met levende verzwakte virussen beschouwd als een hoger risico op het induceren van een recidief van MS. Echter sommige centra ontraden het gebruik van vaccins volledig, sommigen vinden het onnodig, en anderen hanteren wel een vaccinatie-schema. Hoe wordt hier over gedacht? Zijn vaccinaties nodig of juist slecht?
9. Wanneer er na HSCT verdere ziekte progressie is in de vorm van een relapse, wat wordt er dan aangeraden om te doen?
10. Is er meer bekend over resultaten op de lange termijn, dan wat gerapporteerd is in de volgende artikelen⁷⁸.
11. Als de kansen op succes werkelijk zo hoog zijn als die worden gerapporteerd door Dr. Fedorenko, waarom wordt deze methode dan niet wereldwijd gebruikt voor alle mensen met MS?

---

De meesten van jullie weten dat ik tegenwoordig in Manila woon, dat betekent dat het voor mij een lange en ook kostbare reis wordt. Een grove schatting van de kosten komt neer op ongeveer €1500,-.
Inmiddels hebben een aantal van jullie gedoneerd voor deze reis (hartstikke bedankt). Helaas is er nog een lange weg te gaan om de beraamde kosten van de trip op te halen.

Zoals ik eerder al schreef vind ik dit congres heel belangrijk voor het werk dat ik doe voor Stichting MS in beeld. Omdat ik dit congres heel belangrijk vind ga ik hier heen, ook al kost het me persoonlijk veel geld. 

Mochten mensen deze trip willen sponsoren, dan zou ik daar heel erg dankbaar voor zijn.

Doneren aan de stichting kan via de ‘doneer’-pagina. Mocht je een suggestie hebben over waar ik eventuele donateurs kan vinden, of wil je om een andere reden contact opnemen met me dan kan dat door te mailen met bram@msinbeeld.nl.

---

Volgende maand (22 en 23 november, 2019) vindt het belangrijke internationale congres over stamceltransplantatie voor auto-immuunziekten plaats in Moskou. 

Veel van de international top-onderzoekers en behandelaars zijn hier aanwezig. Niet alleen zal Denis Fedorenko⁷ zelf een verhaal houden, maar ook Richard Burt⁹, Joachim Burman¹⁰, Riccardo Saccardi¹¹, John Snowden¹² en nog meer toppers in het veld. 

De onderwerpen die besproken zullen worden zijn enorm belangrijk voor behandelaars en onderzoekers in het veld, maar ook zijn ze super interessant voor patiënten die de behandeling overwegen.

Zelf vind ik het heel belangrijk om aanwezig te zijn bij dit evenement. Niet alleen om voor Stichting MS in beeld zoveel mogelijk informatie te verzamelen die ik kan delen met jullie. Maar ook voor het persoonlijk ontmoeten van deze ‘grootheden’ op het gebied van HSCT voor MS. Met veel van de sprekers heb ik via Skype of email al contact gehad, maar het is geweldig om mijn netwerk verder uit te breiden en bestaande banden aan te halen. 

Direct toen de registratie voor dit gratis congres werd opengesteld heb ik me hiervoor aangemeld.

Nu is het bijna zo ver en ik vraag deze week mijn Russische visum aan. Dat betekent dat ik mijn vluchten van tevoren moet boeken (vereiste voor het visum) en de hotelreservering moet maken. 

De meesten van jullie weten dat ik tegenwoordig in Manila woon, dat betekent dat het voor mij een lange en ook kostbare reis wordt. Een grove schatting van de kosten komt neer op ongeveer €1500,-.

Zoals ik al schreef vind ik dit congres heel belangrijk voor het werk dat ik doe met Stichting MS in beeld. Voor mij is het werken aan de doelen van de stichting, mij inzetten voor mensen met MS door informatie over HSCT op een begrijpelijke en betrouwbare manier te presenteren, mijn voornaamste bezigheid geworden.
Hoewel ik hier met plezier enorm veel tijd aan besteed verdien ik er geen geld mee… Integendeel, ik heb al erg veel geld uitgegeven aan de stichting. 

Omdat ik dit congres heel belangrijk vind ga ik hier heen, ook al kost het me enorm veel geld. 

Mochten mensen me willen sponsoren voor dit bezoek, dan zou ik daar heel erg dankbaar voor zijn.

Doneren aan de stichting kan via de ‘doneer’-pagina. Mocht je een suggestie hebben over waar ik eventuele donateurs kan vinden, of wil je om een andere reden contact opnemen met me dan kan dat door te mailen met bram@msinbeeld.nl.

---

Aan de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
Postbus 20050
3502 LB Utrecht

Datum 25 oktober 2019

Betreft: Open brief over de wens tot revisie standpunt NVN omtrent aHSCT bij MS

Geachte Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN),

Naar aanleiding van een op 26 september 2019 verschenen wetenschappelijk artikel¹³ met aanbevelingen voor het gebruik van Hematopoëtische Stamceltransplantatie (HSCT), ook voor MS¹⁴ verzoeken wij u dringend uw standpunt omtrent het gebruik van HSCT voor MS bij te stellen.

Dit artikel is gepubliceerd in het gerenommeerde maandblad Bone Marrow Transplantation van het gezaghebbende medische medium Nature Research. Het geeft onder meer een overzicht van het huidige klinisch beschikbare bewijs over de behandeling met autologe Hematopoëtische Stamceltransplantatie (aHSCT) voor MS. Dit bewijs is gebaseerd op resultaten uit gedegen wetenschappelijke studies en gegevens van rapportages van verrichte transplantaties uit het betrouwbare EBMT-register. Op basis van deze informatie doen de auteurs van dit wetenschappelijke artikel een groot aantal aanbevelingen over het gebruik van HSCT, onder meer dus bij MS.

Het goed onderbouwde en zeer volledige artikel is afkomstig van de belangrijkste beschikbare bron die we nu hebben op het gebied van HSCT: de European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) en specifiek van de werkgroep Autoimmune Diseases Working Party (ADWP), in samenwerking met de Joint Accreditation Committee of EBMT and ISCT (JACIE).

Een samenvatting van het artikel kunt u hier vinden.

Met name de volgende twee dringende aanbevelingen vinden wij zeer relevant:

• Patiënten met agressieve MS¹⁵ die in de afgelopen 12 maanden ernstige handicaps hebben ontwikkeld, zijn geschikte kandidaten voor aHSCT. Gezien de mogelijkheid dat zich onherstelbare invaliditeit ontwikkelt, kan de behandeling worden overwogen vóór het aflopen van de volledige beoordelingstermijn van een regulier MS-medicijn dat de patiënt gebruikt.
• De aHSCT-behandeling zou overwogen moeten kunnen worden bij patiënten met RRMS, die ondanks het gebruik van sterke medicatie ontstekingen blijven hebben in het centrale zenuwstelsel¹⁶.

Gezien deze inzichten zijn wij van mening dat uw ‘Standpunt NVN over stamceltherapie bij Multiple Sclerose’ van november 2018, toe is aan revisie. 

Het nu verschenen artikel onderbouwt namelijk nadrukkelijk de stelling dat nieuwe klinische studies niet nodig zijn om de beperkte groep patiënten, zoals hierboven genoemd, de aHSCT-behandeling daadwerkelijk aan te bieden.

Wij dringen er daarom bij u op aan om deze nieuwe adviezen van bij uitstek deskundigen op het gebied van HSCT te volgen en om op een zo kort mogelijke termijn de aHSCT-behandeling aan te bieden aan MS-patiënten die voldoen aan de bovengenoemde karakteristieken. 

Met vriendelijke groet, 

• MS Vereniging Nederland, namens deze Jan van Amstel (voorzitter);
• de Stichting MS in Beeld, namens deze Bram Platel (voorzitter);
• de Stichting op de Been, namens deze Boaz Spermon (voorzitter).

---

Het gerenommeerde maandblad Bone Marrow Transplantation van het gezaghebbende medische medium Nature Research heeft op 26 september 2019 een artikel¹ gepubliceerd met aanbevelingen voor het gebruik van Hematopoëtische Stamceltransplantatie (HSCT), ook voor MS².

Dit artikel is door het zogeheten systeem van ‘open access’ voor iedereen volledig in te zien.

Het is afkomstig van de European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) en specifiek van de werkgroep Autoimmune Diseases Working Party (ADWP), in samenwerking met de Joint Accreditation Committee of EBMT and ISCT (JACIE).

De publicatie geeft onder meer een overzicht van het huidige klinische bewijs en van de wetenschappelijke inzichten voor het gebruik van HSCT bij neurologische immuunziekten. Het artikel is mede gebaseerd op rapportages van de transplantaties die zijn opgenomen in het zogeheten EBMT-register. Daarin staan alle gegevens van alle transplantaties die in de aangesloten – erkende – centra zijn verricht. 

Op basis van deze inzichten doen de wetenschappelijke auteurs van het artikel een groot aantal aanbevelingen over het gebruik van autologe Hematopoëtische Stamceltransplantatie (aHSCT) bij MS. Daarbij gaan ze onder meer in op de volgende vragen:

• bij welke patiënten zou aHSCT tot de behandelopties kunnen behoren, 
• welke transplantatie-techniek kan het best worden gebruikt, 
• hoe zou de follow-up moeten plaatsvinden en 
• waar moet in de toekomst rekening mee worden gehouden?

Ingewijden beschouwen deze publicatie als zeer goed onderbouwd en volledig, afkomstig van de belangrijkste beschikbare bron die er is op het gebied van HSCT. 

Bevindingen en aanbevelingen zijn onder andere:

• Patiënten met agressieve³ MS die in de afgelopen 12 maanden ernstige handicaps hebben ontwikkeld, zijn geschikte kandidaten voor aHSCT. Gezien de mogelijkheid dat zich onherstelbare invaliditeit ontwikkelt, kan de behandeling worden overwogen vóór het aflopen van de volledige beoordelingstermijn van een regulier MS-medicijn dat de patiënt gebruikt.
• De aHSCT-behandeling zou overwogen moeten kunnen worden aan patiënten met RRMS, die ondanks het gebruik van medicatie ontstekingen blijven hebben in het centrale zenuwstelsel¹⁷.
• aHSCT kan mogelijk een rol spelen bij de behandeling van de progressieve vormen van MS. Echter op basis van de wetenschappelijke inzichten raden de auteurs aHSCT alleen aan wanneer een patiënt in het afgelopen jaar ontstekingen heeft gehad in het centrale zenuwstelsel. Het heeft de voorkeur de behandeling aan te bieden als onderdeel van een klinische studie. 
• De behandeling dient gedaan te worden in transplantatie-eenheden die hoogwaardige zorg bieden en zijn geaccrediteerd door JACIE of een vergelijkbare organisatie.
• Vanwege gebrek aan gegevens over de effectiviteit van andere behandelschema’s raden de auteurs het gebruik aan van het door EBMT aanbevolen behandelschema met cyclofosfamide 200 mg/kg + ATG of BEAM + ATG.
• Na behandeling moeten patiënten regelmatig worden gecontroleerd door ervaren specialisten. Ook op de lange termijn wordt een jaarlijks consult van zowel een hematoloog als een neuroloog aanbevolen.
• Behandeling met andere stamcel-therapieën (bijvoorbeeld met mesenchymale stamcellen) worden niet aanbevolen omdat er onvoldoende bewijs is voor de veiligheid en effectiviteit. 

NB: Deze samenvatting gaat vergezeld van een open brief van MS Vereniging Nederland, de Stichting MS in Beeld en de Stichting op de Been aan de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Die brief vraagt om een herziening van het terughoudende standpunt van de NVN over stamceltherapie bij MS. Volgens de briefschrijvers zijn de inzichten van EBMT, ADWP en JACIE namelijk te beschouwen als onderbouwing van de stelling dat nieuwe klinische studies niet nodig zijn om de beperkte groep MS-patiënten om wie het gaat de aHSCT-behandeling nu al daadwerkelijk aan te bieden.

Aldus opgetekend door dr. ir. Bram Platel, biomedisch technoloog, MS-patiënt, voorzitter Stichting MS in Beeld; 18//27 oktober 2019.

Bijgestaan door: dr. Ellen Kramer, laboratoriumarts en stamceldeskundige (tot voor kort verbonden aan het stamcellaboratorium van het Isala Ziekenhuis in Zwolle) alsmede drs. Boaz Spermon (MS-patiënt en ervaringsdeskundige stamceltransplantatie, voorzitter Stichting op de Been).

---