Experts zijn het erover een dat er meer dan voldoende bewijs is voor het gebruik van aHSCT bij het behandelen van agressieve MS. Voor vormen van MS met een actieve ontstekingscomponent blijft de keuze voor aHSCT een afweging. Voor MS zonder ontstekingen wordt het gebruik van aHSCT door vrijwel alle experts ontraden.
Tijdens het congres in Moskou op 22 november, werd nauwelijks gesproken over de behandeling van agressieve MS met behulp van aHSCT. Niet omdat dit niet interessant was, maar omdat het in dit geval zo overduidelijk is dat de effectiviteit van een aHSCT behandeling voor deze kleine groep patiënten veel zwaarder weegt dan de risico’s die deze behandeling met zich meebrengt. Alle aanwezige experts waren het er mee eens dat in het geval van actieve RRMS, die ondanks het gebruik van een reguliere medicijn snel verslechtert, een aHSCT behandeling moet worden overwogen.
Meerdere studies laten zien dat het gebruik van aHSCT effectief is bij de behandeling van actieve RRMS. Het heeft de voorkeur dat de beslissing voor een aHSCT-behandeling genomen wordt door een goed geïnformeerd, liefst multidisciplinair, team van experts. In veel gevallen kan behandeling met een regulier medicijn namelijk de voorkeur hebben.
Over de behandeling van SPMS met actieve ontstekingen (als het ware de overgangsfase tussen RR en SPMS) zijn nog steeds veel open vragen. Het is in dit geval heel belangrijk om de juiste patiënten te selecteren die baat kunnen hebben bij de aHSCT behandeling en tegelijkertijd een acceptabel risico op complicaties lopen. De conclusie is dat hier nog verder onderzoek naar gedaan moet worden en het advies is dat alle SPMS-patiënten alleen in studieverband behandeld zouden moeten worden met aHSCT.
Voor progressieve MS zonder actieve ontstekingen (SPMS of PPMS zonder zichtbare ontstekingen op MRI of klinische terugvallen) wordt de behandeling zonder meer ontraden. Hiervoor zijn weliswaar geen wetenschappelijke studies gedaan, maar op basis van klinische ervaringen, beschrijvende studies en dierproeven, delen wereldwijd vrijwel alle experts deze opvatting. Er wordt zelfs gewaarschuwd dat de behandeling de afbraak van zenuwcellen kan bespoedigen.
Over PPMS met actieve ontstekingen werd maar kort gesproken, hier zijn nog geen studies naar gedaan. Gespeculeerd werd dat de aHSCT-behandeling misschien voordeel zou kunnen opleveren voor deze groep patiënten, maar hier kan door het gebrek aan data en ervaring geen enkele conclusie aan verbonden worden. Daarom wordt behandeling voor alle PPMS-patiënten door vrijwel alle experts ontraden. Tenzij dit gebeurt in verband met een klinische studie.
De boodschap is: er is voldoende bewijs voor de effectiviteit van aHSCT bij het behandelen van agressieve MS en (ondanks het gebruik van medicatie) zeer actieve RRMS.. Uit minder grote en niet gerandomiseerde studies lijkt het er op dat aHSCT overwogen kan worden voor patiënten met MS met actieve ontstekingen zichtbaar op een MRI-scan of met periodes van klinische terugvallen. Echter voor de meeste patiënten kunnen reguliere medicijnen voldoende effectief zijn en is het hogere risico van een HSCT-behandeling niet te rechtvaardigen.
Voor progressieve MS zonder actieve ontstekingen wordt de behandeling ontraden. Hiervoor zijn geen wetenschappelijke studies gedaan, maar op basis van klinische ervaringen en beschrijvende studies wordt deze mening door vrijwel alle wereldwijde experts op het gebied van aHSCT voor MS gedeeld. Er wordt zelfs gewaarschuwd dat de behandeling de afbraak van zenuwcellen kan bespoedigen.
De behandeling lijkt effectiever voor jongere patiënten met een kortere ziekteduur, een lagere EDSS-score, RRMS, actieve ontstekingen en zonder andere ziekten.
Toch worden er in verschillende centra met schijnlijk veel succes, progressieve MS-patiënten behandeld. In een lang artikel Het ‘geheim’ van Rusland, heb ik de reden hiervoor proberen te achterhalen.
Op basis van deze inzichten en het eerder besproken artikel met richtlijnen van de EBMT heb ik onderstaande illustratie gemaakt van de effectiviteit van aHSCT bij MS.
Agressieve RRMS: een groep van 4-14% van de MS-patiënten met een versneld (3-4 keer sneller) ziekteverloop
Actieve RRMS: MS met een relapsing-remitting-verloop, met nieuwe laesies op MRI of klinische terugvallen
Actieve SPMS/PPMS: MS met een progressief-verloop, met nieuwe laesies op MRI of klinische terugvallen
Inactieve SPMS/PPMS: progressieve MS zonder nieuwe laesies op MRI of klinische terugvallen met hetstel
Uit het bron-artikel kunnen we de gedetailleerde omschrijvingen lezen van de gebruikte termen:
Graad I: Bewijs uit ten minste één goed uitgevoerde gerandomiseerde studie
Graad II: Bewijs uit ten minste één goed opgezet klinisch onderzoek zonder randomisatie; cohort- of case-gecontroleerde analytische studies (bij voorkeur vanuit meer dan één centrum); meerdere tijdreeksstudies; of dramatische resultaten van ongecontroleerde experimenten
Graad III: bewijsmateriaal van meningen of gerespecteerde autoriteiten op basis van klinische ervaring, beschrijvende studies of rapporten van comités van deskundigen
Zorgstandaard (S, standard of care): indicaties gecategoriseerd als S zijn redelijk goed gedefinieerd en de resultaten zijn vergelijkbaar of beter dan die van niet-transplantatiebehandelingen. Het is duidelijk dat het definiëren van een indicatie als de zorgstandaard niet betekent dat een HSCT noodzakelijkerwijs de optimale therapie is voor een bepaalde patiënt in alle klinische omstandigheden. Zorgtransplantaties kunnen worden uitgevoerd in een gespecialiseerd centrum met ervaring in HSCT en een geschikte infrastructuur zoals gedefinieerd door de JACIE-richtlijnen
Klinische optie (CO, clinical option): de CO-categorie is van toepassing op indicaties waarvoor de resultaten van kleine patiëntencohorten de werkzaamheid en aanvaardbare toxiciteit van de HSCT-procedure laten zien, maar bevestigende gerandomiseerde studies ontbreken, vaak komt dit door het lage aantallen patiënten in een studie. Het brede scala aan beschikbare transplantatietechnieken in combinatie met de variatie van patiëntfactoren zoals leeftijd en comorbiditeit bemoeilijkt de interpretatie van deze gegevens. Onze huidige interpretatie van bestaande gegevens voor indicaties in deze categorie ondersteunt dat HSCT een waardevolle optie is voor individuele patiënten na zorgvuldige bespreking van risico’s en voordelen met de patiënt, maar dat voor groepen patiënten de waarde van HSCT verder moet worden geëvalueerd. Transplantaties voor indicaties onder deze rubriek moeten worden uitgevoerd in een gespecialiseerd centrum met veel ervaring in HSCT met een geschikte infrastructuur zoals gedefinieerd door JACIE-richtlijnen
Over het algemeen niet aanbevolen (GNR, generally not recommended): de GNR-categorie omvat een verscheidenheid aan klinische scenario’s waarin het gebruik van HSCT niet kan worden aanbevolen om de patiënt een klinisch voordeel te bieden, inclusief vroege ziektestadia waarin resultaten van conventionele behandeling normaal gesproken het extra risico niet rechtvaardigen van een HSCT, zeer geavanceerde vormen van een ziekte waarbij de kans op succes zo klein is dat de risico’s voor patiënt en donor niet gerechtvaardigd zijn. Verder onderzoek kan gerechtvaardigd zijn in prospectieve klinische studies voor sommige van deze indicaties