Een uitgebreid overzicht van natalizumab, het JC-virus en hoe artsen het risico op PML inschatten, beperken en op tijd herkennen. Voor mensen met MS, hun naasten en zorgverleners.
Bram en AI | Stichting MS in Beeld | 24 september 2026
In november 2004 kwam in de Verenigde Staten een nieuw MS-medicijn op de markt: natalizumab, merknaam Tysabri. Het kwam rechtstreeks voort uit MS-onderzoek: in 1992 hadden onderzoekers in een diermodel van MS laten zien dat een antistof afweercellen uit de hersenen kon weghouden (Yednock 1992). En het werkte: het voorkwam nieuwe MS-ontstekingen beter dan de behandelingen die er toen waren.
Ruim drie maanden later, op 28 februari 2005, stopte de fabrikant vrijwillig met de verkoop. Bij twee mensen met MS die natalizumab in een studie hadden gekregen, was een zeldzame hersenziekte vastgesteld: progressieve multifocale leuko-encefalopathie, kortweg PML (Kleinschmidt-DeMasters 2005, Langer-Gould 2005). Kort daarna bleek dat ook een man met de ziekte van Crohn, die in een studie natalizumab had gekregen en eind 2003 was overleden, PML had gehad. Zijn hersenafwijkingen waren destijds voor een tumor aangezien (Van Assche 2005).
PML kwam heel soms voor bij mensen met een sterk verzwakte afweer, bijvoorbeeld door hiv, maar was nog nooit gezien als complicatie van een MS-behandeling. De vraag was daarom niet alleen óf natalizumab terug kon komen. De vraag was vooral: hoe herken je dit risico, hoe schat je het in, en hoe maak je het zo klein mogelijk?
Waarom dit artikel?
Misschien gebruik je natalizumab, of bespreek je met je neuroloog of het bij jou past. Misschien stond het woord PML in een folder en schrok je ervan. Of je gebruikt een ander middel en vraagt je af of PML ook voor jou speelt.
Dit artikel legt uit wat PML is, waarom het vooral bij natalizumab speelt en wat een JCV-antistoffentest wel en niet zegt. Het beschrijft hoe het risico per persoon wordt ingeschat en bewaakt, wat er gebeurt als PML toch ontstaat, en hoe groot de risico’s op PML zijn bij andere MS-medicijnen.
De kern in het kort:
- PML is een zeldzame maar ernstige hersenziekte door het JC-virus. Dat virus komt veel voor en blijft meestal levenslang slapend en onschadelijk.
- Een positieve JCV-antistoffentest betekent dat je afweer het virus kent. Niet dat het virus actief is, en ook niet dat je PML hebt.
- Natalizumab voorkomt nieuwe MS-ontstekingen doordat het afweercellen uit de hersenen weghoudt. Diezelfde werking verklaart een belangrijk deel van het PML-risico.
- Bij natalizumab verschilt het risico sterk per persoon. Bij een negatieve test is het heel klein. Bij een positieve test loopt het, afhankelijk van de index en de behandelduur, op tot ongeveer 1 op 100 per jaar in de hoogste risicogroep.
- Artsen verkleinen dat risico met een persoonlijke inschatting en zo nodig een langer doseerinterval of een ander middel. Met regelmatige MRI-scans kan PML soms al vóór klachten worden gevonden, en dat gaat samen met een betere afloop.
- Bij de andere MS-medicijnen waarbij PML is beschreven, is het veel zeldzamer dan bij natalizumab met een positieve test.
1. Een sterk middel en een onverwachte bijwerking
1.1 Hoe goed werkt natalizumab?
In de gerandomiseerde studie AFFIRM kregen mensen met MS met schubs (relapsing MS) natalizumab of een placebo. Na een jaar hadden mensen met natalizumab 68% minder schubs. Over twee jaar was de kans op blijvende toename van beperkingen 42% kleiner, en ontstonden 92% minder aankleurende ontstekingshaarden: actieve ontstekingen die na contrastvloeistof oplichten op de MRI (Polman 2006).
De vergelijking was met een placebo, niet met een ander MS-middel. Toch wordt natalizumab twintig jaar later nog steeds gerekend tot de meest werkzame MS-medicijnen. Meerdere studies uit de dagelijkse praktijk vergeleken het met ocrelizumab (Ocrevus), een van de sterkste MS-medicijnen van nu. De meeste vonden geen duidelijk verschil in schubs, achteruitgang of nieuwe ontstekingen op de MRI (Barbuti 2025). Een Deens onderzoek uit 2026 bij ruim 900 mensen vond bijvoorbeeld ook geen duidelijk verschil (Maersk-Moller 2026). Zo’n vergelijking uit de praktijk is minder sterk bewijs dan een gerandomiseerde studie. Die werkzaamheid telt, omdat nieuwe ontstekingen schade kunnen achterlaten die niet altijd herstelt. Waarom vroeg en effectief behandelen ertoe doet, staat uitgelegd in de MS in Beeld-video Ga je voor MS-medicatie en welke dan?.
Waarom kiezen artsen, ondanks het PML-risico, dan nog voor natalizumab? Bij een negatieve JCV-test combineert het een hoge werkzaamheid met een klein PML-risico. Andere sterke middelen hebben weer andere nadelen: ocrelizumab ruimt B-cellen op, een type afweercel. Dat kan op den duur samengaan met meer infecties en een zwakkere reactie op vaccinaties (productinformatie Ocrevus). Er is dus geen middel dat op alle punten het veiligst is.
1.2 De pauze, en wat die opleverde
Natalizumab keerde op 5 juni 2006 terug in de Verenigde Staten, met een verplicht risicoprogramma (FDA, veiligheidsbeoordeling Tysabri). Op 27 juni 2006 volgde de eerste Europese toelating (EMA, Tysabri). Tijdens de pauze werden ruim 3000 eerdere studiedeelnemers opnieuw onderzocht, zonder nieuwe gevallen te vinden (Yousry 2006).
Sindsdien is veel ervaring opgebouwd. Tot juli 2025 is natalizumab wereldwijd bij ruim 286.000 mensen gebruikt. Tot augustus 2024 zijn 934 bevestigde gevallen van PML gemeld (EMA, risicomanagementplan Tysabri). Uit die ervaring komt de kennis waarmee artsen het risico nu inschatten.
Natalizumab bestaat inmiddels ook als onderhuidse injectie, en sinds eind 2023 is er een biosimilar: Tyruko. Dat is hetzelfde werkzame middel van een andere fabrikant, met dezelfde waarschuwing voor PML (Farmacotherapeutisch Kompas). Wat dat betekent voor de JCV-test, staat in het kader aan het eind van hoofdstuk 6.
2. Wat merk je bij PML?
2.1 Klachten die op een schub kunnen lijken
PML geeft klachten die afhangen van de plek in de hersenen waar het virus schade maakt. Voorbeelden zijn veranderingen in denken, concentratie of gedrag, zwakte aan één kant van het lichaam, uitval van een deel van het gezichtsveld, moeite met praten, onhandigheid of evenwichtsproblemen, en soms een epileptische aanval (EMA/CBG, informatie voor artsen). Veranderingen in gedrag of denken merken naasten soms eerder op dan jijzelf.
Veel van deze klachten kunnen ook bij een MS-schub horen. Artsen letten onder meer op het volgende, maar klachten en scans kunnen sterk overlappen:
| Waar artsen op letten | Past vaker bij een schub | Past vaker bij PML |
|---|---|---|
| Verloop | Ontstaat in uren tot dagen, stabiliseert daarna | Neemt geleidelijk toe over dagen tot weken |
| Soort klachten | Bijvoorbeeld gevoelsstoornissen, wazig zien met één oog | Vaker veranderingen in denken, gedrag of taal |
Dat onderscheid maken is werk voor de neuroloog. Voor jou geldt een eenvoudigere regel. Heb je MS, dan zijn nieuwe of duidelijk verergerde klachten die langer dan een dag aanhouden altijd een reden om contact op te nemen met je behandelteam. Gebruik je natalizumab, neem dan bij nieuwe of ongewone neurologische klachten zo snel mogelijk contact op met je behandelteam. Dat geldt ook voor klachten die je anders misschien zou afdoen, zoals veranderingen in denken, gedrag of taal, of klachten die langzaam blijven toenemen. En het geldt tot zes maanden na het stoppen met natalizumab.
2.2 Hoe PML er op een MRI uitziet
Op een MRI-scan zijn PML-afwijkingen vaak groter en onregelmatiger dan MS-haarden. Ze liggen meestal asymmetrisch in de witte stof (het deel van de hersenen met de zenuwbanen), net onder de hersenschors. Nieuwe delen lichten op bij een speciale opname (diffusie). Bij natalizumab-gerelateerde PML kleurt ongeveer 4 op de 10 afwijkingen aan na contrastvloeistof (EMA/CBG, informatie voor artsen).
PML kan op een MRI al zichtbaar zijn voordat iemand er iets van merkt. Daarin zit een groot deel van de waarde van de controles. Neurologen kennen het beeld van MS-haarden goed, waardoor een afwijking die er anders uitziet kan opvallen. Toch is het verschil soms lastig te zien, vooral bij een kleine, beginnende PML-afwijking. Hoe MS-haarden eruitzien en waar ze meestal liggen, zie je in de MS in Beeld-video MRI-beelden bij MS.
2.3 Hoe de diagnose wordt gesteld
Bij een serieuze verdenking wordt natalizumab direct gepauzeerd. De neuroloog vergelijkt de nieuwe MRI met eerdere scans. Meestal volgt een ruggenprik (lumbaalpunctie), waarbij het hersenvocht wordt onderzocht op aanwezigheid van DNA van het JC-virus. Een negatieve uitslag sluit PML niet helemaal uit. Blijft de verdenking bestaan, dan wordt het onderzoek herhaald (EMA/CBG, informatie voor artsen).
Een ruggenprik hoort dus niet bij de gewone controles. Hoe een lumbaalpunctie werkt, wat hersenvocht is en wat erin wordt onderzocht, staat uitgelegd in de driedelige videoserie over de lumbaalpunctie van MS in Beeld.
3. Wat PML in de hersenen doet
De naam zegt al veel. Progressief: het wordt erger zolang het virus niet onder controle is. Multifocaal: op meerdere plekken. Leuko-encefalopathie: een ziekte van de witte stof van de hersenen.
Die witte stof bestaat grotendeels uit zenuwvezels met een isolerende laag eromheen: myeline. Myeline wordt gemaakt door oligodendrocyten. Het JC-virus kan deze cellen binnendringen, zich daarin vermeerderen en ze doden. Dan verdwijnt ook de myeline die zij onderhouden, en werken de zenuwbanen minder goed (Cortese 2021).
Dat klinkt als MS, maar er is een verschil:
- Bij MS valt je eigen afweer de myeline aan. Behandeling richt zich daarom op de afweer.
- Bij PML beschadigt een virus de cellen die myeline maken. Herstel moet dan juist komen van een afweer die het virus weer onder controle krijgt.
Een middel dat afweercellen uit de hersenen weghoudt, beschermt dus tegen MS-ontsteking, maar maakt het een virus daar makkelijker.
4. Het JC-virus: heel gewoon, en meestal slapend
JC staat voor John Cunningham, de patiënt bij wie het virus in 1971 voor het eerst werd gevonden. Je zou denken dat een virus dat naar één persoon is vernoemd zeldzaam is, maar niets is minder waar. Veel mensen raken er al jong mee besmet, zonder dat ze er iets van merken. Van de mensen met MS in Europa heeft gemiddeld ongeveer 55% antistoffen tegen het virus (EMA/CBG, informatie voor artsen). Antistoffen maakt je afweer pas nadat hij een virus heeft leren kennen. Wie ze heeft, is dus ooit met het JC-virus besmet geraakt.
Na de besmetting blijft het virus meestal levenslang latent aanwezig: slapend, onder controle van de afweer, zonder klachten en zonder schade. De nieren zijn de best onderbouwde plek waar het zich ophoudt. Mogelijk speelt ook het beenmerg of een deel van de afweercellen een rol. Welke stap precies leidt van een slapend virus naar PML in de hersenen, is nog niet bekend (Cortese 2021, Ferenczy 2012).
4.1 Wat zegt de JCV-antistoffentest wel, en wat niet?
Voordat iemand met natalizumab begint, wordt bloed onderzocht op antistoffen tegen het JC-virus.
| De test zegt wel | De test zegt niet |
|---|---|
| Of je afweer het JC-virus ooit heeft leren kennen | Of het virus in de hersenen actief is |
| Hoe sterk die afweerreactie is (de index) | Of je PML hebt of gaat krijgen |
Een negatieve uitslag betekent een heel klein risico, maar geen nulrisico. Mensen kunnen later alsnog met het virus in aanraking komen, en een test kan een lage afweerreactie missen. Daarom wordt de test elk half jaar herhaald (EMA, productinformatie Tysabri).
Een positieve uitslag betekent dat je, net als veel andere mensen, ooit met het virus in aanraking bent geweest. Het is geen diagnose, en ook geen reden om zelf met je behandeling te stoppen.
Bij een positieve uitslag kijkt de arts ook naar de index: een getal voor de sterkte van de antistofreactie. Het PML-risico is laag bij een index tot en met 0,9 en neemt duidelijk toe boven 1,5, vooral na meer dan twee jaar behandeling (EMA, productinformatie Tysabri).
Let op: bij Tyruko hoort een andere antistoffentest, waarvan de uitslagen niet zomaar te vergelijken zijn met die van de test bij Tysabri. Meer hierover in het kader aan het eind van hoofdstuk 6.
5. Waarom juist natalizumab?
Afweercellen reizen via het bloed. Om een weefsel binnen te gaan, moeten ze zich eerst vasthaken aan de wand van een bloedvat. Dat werkt als een sleutel en een slot: een aanhechtingseiwit op de afweercel moet passen op een partnereiwit op de vaatwand. Welke sloten er zitten, verschilt per weefsel. Voor de weg naar de hersenen en het ruggenmerg, en ook naar de darmwand, gebruiken afweercellen vooral de sleutel α4-integrine. Voor veel andere weefsels hebben ze ook andere sleutels.
Natalizumab blokkeert α4-integrine. Afweercellen komen daardoor veel moeilijker in de hersenen, het ruggenmerg en de darmwand, terwijl ze de meeste andere weefsels nog wel bereiken (Shirani 2018). Zo voorkomt het nieuwe MS-ontstekingen.
Natalizumab ruimt die afweercellen dus niet op. Ze blijven in het bloed gewoon beschikbaar. Dat is anders dan bij veel andere MS-medicijnen, die het aantal of de werking van afweercellen in het hele lichaam verminderen. Bij natalizumab is de afweerbewaking vooral in de hersenen zwakker, en dat is de belangrijkste verklaring voor het PML-risico. Door het effect op de darmwand is natalizumab ook gebruikt bij de ziekte van Crohn, een ontstekingsziekte van de darm.
6. Hoe groot is jouw risico bij natalizumab?
Er bestaat geen enkel PML-cijfer dat voor iedereen geldt. Het risico hangt vooral af van drie factoren (EMA, productinformatie Tysabri):
- Je JCV-antistofstatus en de index.
- Hoe lang je natalizumab gebruikt. Het risico neemt vooral toe na twee jaar.
- Eerder gebruik van bepaalde afweeronderdrukkende middelen. Het gaat om een specifieke groep oudere middelen: mitoxantron, methotrexaat, azathioprine, cyclofosfamide en mycofenolaatmofetil. Niet om elk eerder MS-medicijn (EMA/CBG, informatie voor artsen).
Op basis van gegevens van ruim 37.000 gebruikers is een risicotabel gemaakt (Ho 2017). Let goed op hoe je die leest: voor mensen met een positieve test is elk getal de geschatte kans op PML in dát behandeljaar, voor iemand die de behandeling voortzet. De rij “25 tot 36 maanden” is dus de kans in het derde jaar voor iemand die al twee jaar behandeld is. Het is niet de totale kans vanaf de eerste dosis (CBG).
Geschatte kans op PML per 1000 mensen in het betreffende behandeljaar, bij dosering elke vier weken
| Behandeljaar | Index ≤ 0,9 | Index > 0,9 tot en met 1,5 | Index > 1,5 | Eerder bepaalde afweeronderdrukkers gebruikt (index wordt niet gebruikt) |
|---|---|---|---|---|
| 1e jaar (1 tot 12 mnd) | 0,1 | 0,1 | 0,2 | 0,3 |
| 2e jaar (13 tot 24 mnd) | 0,1 | 0,3 | 0,9 | 0,4 |
| 3e jaar (25 tot 36 mnd) | 0,2 | 0,8 | 3 | 4 |
| 4e jaar (37 tot 48 mnd) | 0,4 | 2 | 7 | 8 |
| 5e jaar (49 tot 60 mnd) | 0,5 | 2 | 8 | 8 |
| 6e jaar (61 tot 72 mnd) | 0,6 | 3 | 10 | 6 |
Voor mensen met een negatieve antistoffentest is er geen cijfer per behandeljaar, maar één algemene schatting: ongeveer 0,1 per 1000 (10 per 100.000). Die schatting geldt niet per behandeljaar. De indexkolommen gelden voor mensen met een positieve test die de genoemde afweeronderdrukkers niet eerder gebruikten. De laatste kolom is een aparte groep: mensen met een positieve test die eerder een van de genoemde afweeronderdrukkers gebruikten. Voor hen wordt de index niet gebruikt; de cijfers gelden ongeacht de hoogte van de index. Is hun test negatief, dan geldt de 0,1 per 1000. Bron: risicominimalisatiemateriaal voor artsen, versie april 2024 (CBG).
Ter vertaling: 0,1 per 1000 is 1 op 10.000, en 10 per 1000 is 1 op 100. Binnen de tabel voor een positieve test zit tussen de laagste en de hoogste groep dus een factor honderd. Daarom is één los cijfer misleidend.
Drie kanttekeningen:
- Het zijn groepsgemiddelden, geen voorspelling voor jou.
- Je risico kan veranderen. De index kan stijgen en een negatieve test kan positief worden. Daarom wordt de test herhaald, ook bij een lage index zodra je twee jaar behandeld bent.
- Na zes jaar houdt de tabel op, omdat de gegevens daarna schaars zijn. De tabel geldt bovendien voor het standaardschema, niet voor een verlengd interval.
Kader: Tysabri, Tyruko en twee verschillende JCV-tests
Natalizumab is in Nederland van twee fabrikanten verkrijgbaar. Tysabri (Biogen) is het oorspronkelijke middel. Tyruko (Sandoz) is een biosimilar: een versie van hetzelfde biologische medicijn van een andere fabrikant, die na onderzoek als gelijkwaardig is goedgekeurd. Tyruko bestaat nog niet zo lang: het kreeg in september 2023 een Europese toelating (Sandoz/Novartis). Veel Nederlandse MS-centra zijn daarna vanwege de kosten op Tyruko overgestapt (MS Vereniging Nederland). In een gerandomiseerde studie bij 264 mensen met MS voorkwamen beide middelen nieuwe ontstekingen even goed (Hemmer 2023). Voor beide geldt dezelfde waarschuwing voor PML. Omdat het om hetzelfde werkzame middel gaat, wordt een vergelijkbaar risico verwacht; de vergelijkende studie was te klein om dat zelf te meten.
Het verschil zit in de antistoffentest. Bij Tysabri wordt de STRATIFY JCV-test gebruikt. De risicotabel voor natalizumab in hoofdstuk 6 en de indexgrenzen 0,9 en 1,5 zijn gebaseerd op die test. Bij Tyruko hoort een andere test: ImmunoWELL. Die geeft vaker een (licht) positieve uitslag, vooral rond de grenswaarden.
Hoe groot dat verschil in de praktijk is, daarover zijn de bronnen het niet eens. Het Nederlandse risicomateriaal van Tyruko noemt een mogelijk verschil van hooguit 0,1 in de index. Als voorbeeld geeft het bij ImmunoWELL grenzen van 0,8 en 1,4, iets lager dan 0,9 en 1,5 (CBG, risicominimalisatiemateriaal Tyruko). Britse artsen zagen na het wisselen van test juist opvallend vaak een negatieve uitslag positief worden. Zij adviseren de risicotabel niet zomaar toe te passen op uitslagen van ImmunoWELL (Varley 2025, Dobson 2025). In Nederland adviseerde de MS-werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie in april 2025 tijdelijk om met Tyruko te wachten, tot er meer duidelijkheid over de test was. Begin 2026 waren veel MS-centra wel op Tyruko overgestapt (MS Vereniging Nederland). Een Italiaanse studie bij 250 mensen vond met aangepaste grenzen wel een goede overeenkomst tussen beide tests (Chisari 2026).
Wat betekent dit voor jou? Stap je over van Tysabri naar Tyruko, of wordt je bloed met een andere test onderzocht, dan kan je uitslag veranderen zonder dat je risico echt veranderd is. Bij een onverwachte uitslag kun je vragen welke test er is gebruikt. Je neuroloog kan de nieuwe uitslag dan naast je eerdere uitslagen leggen.
7. Hoe het risico kleiner wordt, en PML eerder zichtbaar
Sommige maatregelen verkleinen de kans dat PML ontstaat. Andere, zoals extra MRI-scans, verlagen die kans niet, maar zorgen ervoor dat PML eerder wordt gevonden. Een virusremmer die PML voorkomt of geneest, bestaat niet.
7.1 Kiezen en steeds opnieuw afwegen
Bij een negatieve antistoffentest is natalizumab een zeer werkzaam middel met een klein PML-risico. Bij een positieve test met een hoge index, zeker na twee jaar, kan het verstandig zijn om samen te bespreken of doorgaan nog de beste keuze is. Die afweging komt terug bij elke nieuwe testuitslag.
7.2 Een langer doseerinterval
De standaarddosering is elke vier weken. Een deel van de neurologen verlengt dat interval, meestal tot ongeveer zes weken, bij mensen met een positieve antistoffentest.
In een grote Amerikaanse registerstudie met ruim 35.000 mensen met een positieve test hing een langer interval samen met een sterk lager PML-risico (Ryerson 2019). Dit was niet-gerandomiseerd onderzoek: mensen die een verlengd interval kregen, verschilden mogelijk ook op andere punten van de rest. Een persoonlijke risicodaling is er niet uit af te lezen. De Europese productinformatie formuleert het daarom voorzichtig (EMA, productinformatie Tysabri): een interval van gemiddeld ongeveer zes weken “wordt in verband gebracht met” een lager risico.
Blijft natalizumab dan even goed werken tegen MS?
- In de gerandomiseerde NOVA-studie kregen 499 mensen met stabiele MS elke zes of elke vier weken natalizumab. In beide groepen ontstonden na 72 weken weinig nieuwe of groter geworden haarden: gemiddeld 0,20 bij zes weken tegenover 0,05 bij vier weken. In de belangrijkste analyse was dat verschil statistisch niet overtuigend, in een tweede, vooraf geplande analyse wel. De studie bewijst dus niet dat beide schema’s even goed werken. In de zesweken-groep werd bij één persoon PML gevonden voordat er klachten waren; die persoon had een index boven 1,5 en werd al langer dan twee jaar behandeld (Foley 2022, NeurologyLive).
- In de Nederlandse NEXT-MS-studie werd het interval per persoon aangepast op basis van de hoeveelheid natalizumab in het bloed. Bij 376 deelnemers bleef de MS-activiteit goed onder controle. Ook dit was geen gerandomiseerde studie (Toorop 2023).
Een langer interval is dus een reële optie om te bespreken, geen standaard voor iedereen. Voor de onderhuidse vorm zijn nog geen klinische gegevens over een interval van zes weken (CBG).
7.3 Vaker een MRI
Voor iedereen die natalizumab gebruikt, wordt minstens eens per jaar een volledige MRI geadviseerd. Bij een hoger risico, zoals een hoge index na meer dan twee jaar, adviseert de Europese productinformatie elke drie tot zes maanden een verkorte scan, met alleen de opnamen die nodig zijn om PML op te sporen (EMA, productinformatie Tysabri). De Nederlandse MS-richtlijn is specifieker: bij een positieve test met een index boven 1,5 in ieder geval elke drie maanden, bij een lagere index elke drie tot zes maanden (Richtlijn Multiple sclerose, screening en veiligheidsmonitoring). Het precieze schema kan per centrum verschillen. Zo’n scan kan PML vinden voordat er klachten zijn.
7.4 Stoppen of overstappen
Na de laatste gift kan PML nog tot ongeveer zes maanden optreden, meestal binnen drie maanden (CBG). Daarom blijven artsen tot zes maanden na het stoppen extra alert op PML. Bij een positieve JCV-test adviseert de Nederlandse richtlijn de MRI-controles in die periode voort te zetten (Richtlijn Multiple sclerose, screening en veiligheidsmonitoring). Bij een overstap naar een ander MS-medicijn adviseert de Nederlandse MS-richtlijn daarom in de meeste situaties een korte tussenperiode tussen de twee behandelingen. Vooral bij een overstap naar een middel waarvan het effect niet snel ongedaan kan worden gemaakt, zoals een middel dat afweercellen langdurig opruimt, kan kort voor de start een nieuwe MRI en soms onderzoek van hersenvocht nodig zijn (Richtlijn Multiple sclerose, 2024).
Die tussenperiode mag ook niet te lang duren, want na het stoppen met natalizumab kan MS-activiteit terugkomen, soms sterker dan voorheen (Richtlijn Multiple sclerose, onvoldoende respons en overstappen). De timing van een overstap is dus een afweging tussen twee risico’s.
8. Als PML toch ontstaat
8.1 Wat artsen doen
Er bestaat geen medicijn dat het JC-virus zelf uitschakelt. De behandeling draait daarom om één ding: je eigen afweer moet het virus opruimen. Daarvoor wordt natalizumab definitief gestopt, zodat afweercellen de hersenen weer kunnen bereiken. Omdat het middel nog weken tot maanden nawerkt, halen artsen het soms sneller uit het bloed met plasmawisseling of immunoadsorptie: behandelingen waarbij het bloed buiten het lichaam wordt gefilterd. In een terugblikkende analyse was de overleving na twee jaar daarmee niet beter (EMA, productinformatie Tysabri), dus artsen beslissen dit per situatie. Behandelingen die de afweer tegen het virus extra versterken, worden onderzocht, maar zijn nog niet bewezen (Cortese 2021).
8.2 IRIS: als de afweer terugkomt
Wanneer de afweer terugkeert in de hersenen, ruimt hij het virus op. Dat gaat gepaard met ontsteking: IRIS, immune reconstitution inflammatory syndrome. Bij natalizumab-gerelateerde PML treedt IRIS bij vrijwel iedereen op (CBG). Klachten kunnen daardoor verergeren. Het is een teken dat de afweer weer werkt, maar de ontsteking kan zelf ook ernstige schade in de hersenen geven. Daarom volgen artsen dit nauwgezet en remmen ze de ontsteking zo nodig met corticosteroïden, zoals de methylprednisolon die ook bij een schub wordt gegeven.
8.3 De afloop
PML is ernstig. Het kan levensbedreigend zijn en blijvende beperkingen geven, zoals problemen met bewegen, denken, praten of zien.
Toch overleeft de meerderheid: van de 934 bevestigde gevallen tot augustus 2024 was driekwart in leven. Werd PML ontdekt vóórdat er klachten waren, dan was dat ruim 9 op de 10; bij mensen met klachten bijna 3 op de 4 (EMA, risicomanagementplan Tysabri).
Van de mensen die PML overleven, houdt een groot deel blijvende beperkingen over. In een van de eerste grotere onderzoeken waren die bij ongeveer een derde van de overlevenden ernstig (Vermersch 2011).
PML die vóór klachten werd ontdekt, ging dus samen met een betere overleving. Dat is een belangrijke reden waarom artsen bij een hoger risico vaker een MRI maken.
9. En de andere MS-medicijnen?
PML is beschreven bij een beperkte groep MS-medicijnen, en de absolute kans verschilt sterk (Richtlijn Multiple sclerose, 2024). Om dat verschil zichtbaar te maken, staan de cijfers in de tabel zoveel mogelijk in dezelfde maat: het aantal gevallen per 100.000 behandeljaren. Een behandeljaar is één persoon die één jaar het middel gebruikt.
| Middel of groep | Wat is bekend over PML? | Waar letten artsen vooral op? |
|---|---|---|
| Natalizumab (Tysabri, Tyruko) | Best onderzocht. Bij een positieve test van ongeveer 10 tot ongeveer 1000 gevallen per 100.000 behandeljaren, afhankelijk van index en behandelduur (zie hoofdstuk 6). Bij een negatieve test ongeveer 10 per 100.000, als algemene schatting die niet per jaar geldt | JCV-antistoffen en index, behandelduur, eerdere afweeronderdrukkers, MRI |
| Dimethylfumaraat (Tecfidera) | Zeer zeldzaam: ongeveer 1 geval per 100.000 behandeljaren (12 gevallen, gegevens tot 2021). Alle gevallen traden op bij een verlaagd aantal lymfocyten (een soort witte bloedcellen) | Het aantal lymfocyten in het bloed, en vooral hoe lang dat laag blijft |
| S1P-modulatoren, middelen die afweercellen in de lymfeklieren vasthouden: fingolimod (Gilenya), siponimod (Mayzent), ozanimod (Zeposia), ponesimod (Ponvory) | Zeldzaam. Bij fingolimod ongeveer 3 gevallen per 100.000 behandeljaren (15 gevallen; de meest recente gepubliceerde telling, met gegevens tot 2017). Bij siponimod en ozanimod zijn ook gevallen gemeld, bij ponesimod in de registratiestudies niet. Voor deze nieuwere middelen is er te weinig ervaring voor een betrouwbaar cijfer | Behandelduur, leeftijd, eerdere medicatie, lymfocyten |
| Anti-CD20-middelen, middelen die B-cellen opruimen: ocrelizumab (Ocrevus), ofatumumab (Kesimpta), rituximab, ublituximab (Briumvi) | Zeer zelden, vaak bij bijkomende risicofactoren of na eerder natalizumab of fingolimod | Alertheid op nieuwe of verergerende klachten |
| Alemtuzumab (Lemtrada) | Zeldzame gevallen gemeld, waaronder met dodelijke afloop, vooral bij mensen die eerder andere afweeronderdrukkende middelen gebruikten. Een betrouwbaar risicocijfer is er niet | Een MRI vóór elke behandelronde, en alertheid op veranderingen in denken, gedrag of andere nieuwe klachten |
Bronnen: Lyons 2022; Berger 2018; productinformatie Lemtrada, Mayzent, Zeposia en Ponvory; productinformatie Ocrevus.
Twee kanttekeningen bij deze tabel:
- Bij natalizumab hangt het cijfer sterk af van je persoonlijke risico. Bij de andere middelen gaat het om een gemiddelde over alle gebruikers. De tabel laat dus vooral de orde van grootte zien, geen precieze ranglijst.
- Zijn er bij een middel (nog) geen gevallen gemeld, dan betekent dat niet dat het risico nul is. Er is dan nog te weinig ervaring om het te schatten.
Bij interferon-bèta en glatirameeracetaat speelt PML geen rol van betekenis.
Voor PML zijn twee dingen nodig: het JC-virus en een afweer die het virus in de hersenen niet meer goed in toom houdt. Bij natalizumab is dat tweede deel een gevolg van de werking zelf: het middel houdt afweercellen uit de hersenen weg. Daarom richt de controle zich daar op het virus, met de antistoffentest en de index. Bij dimethylfumaraat is een langdurig laag aantal afweercellen in het bloed de belangrijkste waarschuwing. Dat wordt daarom elke drie maanden gemeten, en blijft het te lang te laag, dan wordt de behandeling aangepast of gestopt (productinformatie Tecfidera). Bij S1P-modulatoren ligt het anders. Die verlagen het aantal afweercellen in het bloed juist door hun werking, en dat aantal voorspelt het PML-risico niet goed. Daar zijn regelmatige controles en alertheid op nieuwe klachten het belangrijkst (Berger 2018, productinformatie Gilenya).
10. Wat nog niet bekend is
- Waar het virus precies slaapt en welke stap het in de hersenen actief maakt.
- Waarom een hogere index samengaat met meer risico.
- Hoe groot het risico is na meer dan zes jaar behandeling.
- Hoeveel een verlengd interval het risico precies verlaagt. De enige gerandomiseerde studie (NOVA) was te klein om dat te meten.
- Het langetermijnrisico bij nieuwere S1P-modulatoren en anti-CD20-middelen.
- Een bewezen behandeling van PML, anders dan het herstellen van de afweer.
11. Wat je met deze kennis kunt doen
PML voorkomen ligt niet in jouw handen. Het risico goed bewaken doe je samen met je behandelteam. Daar kun je wel aan bijdragen:
- De controles blijven belangrijk, ook als je je goed voelt. Ze zijn bedoeld om iets te zien voordat je het merkt.
- Neem contact op met je behandelteam bij nieuwe of ongewone neurologische klachten, zeker als ze over dagen tot weken toenemen. Dat geldt ook in de eerste zes maanden na het stoppen met natalizumab.
- Het helpt als andere zorgverleners, zoals je huisarts, weten welk MS-middel je gebruikt.
Vragen die je aan je neuroloog of MS-verpleegkundige kunt stellen:
- Wat is mijn JCV-uitslag, en wat is mijn index?
- Hoe groot is mijn risico nu, en hoe verandert dat als ik doorga?
- Is een langer doseerinterval voor mij een optie?
- Als ik ooit stop of overstap, hoe wordt dat veilig geregeld?
Voor zorgverleners. Wat in het gesprek vaak helpt: een positieve antistoffentest uitleggen als eerder contact met het virus, geen actief virus en geen diagnose, en bij een risicoschatting de periode en de risicogroep noemen. De Nederlandse richtlijn en het risicominimalisatiemateriaal van het CBG bieden de actuele kaders.
12. Een zeldzaam risico, een persoonlijke afweging
Bijna elk medicijn heeft bijwerkingen. Een medicijn gebruiken is altijd een afweging tussen de werkzaamheid en de mogelijke risico’s.
Bij MS weegt aan de ene kant het voorkomen van nieuwe ontstekingen, die schade kunnen achterlaten die niet altijd herstelt. Aan de andere kant staat een zeldzaam maar ernstig risico. Voor veel mensen valt die afweging uit in het voordeel van een effectief middel. Voor anderen niet, bijvoorbeeld bij een hoge index na jaren behandeling.
Wat het verhaal van natalizumab wel laat zien: een onverwacht risico hoeft geen eindpunt te zijn. Waar artsen in 2005 alleen konden stoppen, kunnen ze nu het risico per persoon inschatten, het verkleinen en PML soms al vóór klachten ontdekken. Die afweging maak je niet alleen, en ook niet één keer. Je maakt die samen met je behandelteam, en opnieuw na elke nieuwe testuitslag.
Dit artikel is algemene voorlichting en vervangt geen persoonlijk medisch advies. Bespreek vragen over je eigen behandeling met je neuroloog of MS-verpleegkundige.
Laatste update: 24 september 2026
Bronnen
Het artikel berust op een gerichte literatuurcontrole, niet op een systematische review.
Productinformatie, risicomateriaal en richtlijnen
- European Medicines Agency. Tysabri: productinformatie (SmPC). Geraadpleegd 24 september 2026.
- European Medicines Agency. Tysabri: risicomanagementplan, versie 35.0. PML-gevallen tot augustus 2024, blootstelling tot juli 2025.
- College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Tysabri: risicominimalisatiemateriaal voor artsen, versie 22. April 2024.
- European Medicines Agency. Productinformatie Tecfidera en Gilenya, rubriek 4.4.
- European Medicines Agency. Lemtrada: productinformatie, rubriek 4.4.
- European Medicines Agency. Productinformatie Mayzent, Zeposia en Ponvory, rubriek 4.4 en 4.8.
- European Medicines Agency. Ocrevus: productinformatie, rubriek 4.4.
- European Medicines Agency. Tysabri: EPAR-overzicht. Eerste Europese toelating 27 juni 2006.
- U.S. Food and Drug Administration. Tysabri, regulatory history and safety review. 2008.
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijn Multiple sclerose: behandelstrategie voor bijwerkingen en veiligheidsaspecten bij RRMS. Module 29 januari 2024.
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijn Multiple sclerose: screening en veiligheidsmonitoring en behandelstrategie bij onvoldoende respons. Module 29 januari 2024.
Geschiedenis en werkzaamheid van natalizumab
- Yednock TA e.a. Prevention of experimental autoimmune encephalomyelitis by antibodies against α4β1 integrin. Nature. 1992;356:63-66. DOI.
- Kleinschmidt-DeMasters BK, Tyler KL. Progressive multifocal leukoencephalopathy complicating treatment with natalizumab and interferon beta-1a for multiple sclerosis. N Engl J Med. 2005;353:369-374. DOI.
- Langer-Gould A e.a. Progressive multifocal leukoencephalopathy in a patient treated with natalizumab. N Engl J Med. 2005;353:375-381. DOI.
- Van Assche G e.a. Progressive multifocal leukoencephalopathy after natalizumab therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med. 2005;353:362-368. DOI.
- Yousry TA e.a. Evaluation of patients treated with natalizumab for progressive multifocal leukoencephalopathy. N Engl J Med. 2006;354:924-933. DOI.
- Polman CH e.a. A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis (AFFIRM). N Engl J Med. 2006;354:899-910. DOI.
- Maersk-Moller e.a. A national Danish effectiveness study of ocrelizumab versus natalizumab in multiple sclerosis. Eur J Neurol. 2026. DOI.
- Barbuti e.a. Comparative effectiveness, safety and persistence of ocrelizumab versus natalizumab in multiple sclerosis: a real-world, multi-center, propensity score-matched study. Neurotherapeutics. 2025;22:e00537. DOI.
- Shirani A, Stüve O. Natalizumab: perspectives from the bench to bedside. Cold Spring Harb Perspect Med. 2018;8:a029066. DOI.
PML-risico en risicobeperking bij natalizumab
- Ho PR e.a. Risk of natalizumab-associated progressive multifocal leukoencephalopathy in patients with multiple sclerosis: a retrospective analysis of data from four clinical studies. Lancet Neurol. 2017;16:925-933. DOI.
- Ryerson LZ e.a. Risk of natalizumab-associated PML in patients with MS is reduced with extended interval dosing. Neurology. 2019. DOI.
- Foley JF e.a. Comparison of switching to 6-week dosing of natalizumab versus continuing with 4-week dosing in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis (NOVA). Lancet Neurol. 2022;21:608-619. DOI.
- Toorop AA e.a. Prospective trial of natalizumab personalised extended interval dosing by therapeutic drug monitoring in relapsing-remitting multiple sclerosis (NEXT-MS). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2023. DOI.
- Vermersch P e.a. Clinical outcomes of natalizumab-associated progressive multifocal leukoencephalopathy. Neurology. 2011. DOI.
Natalizumab-biosimilar en JCV-tests
- Hemmer B e.a. Efficacy and safety of proposed biosimilar natalizumab (PB006) in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: the Antelope phase 3 randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2023;80:298-307. DOI.
- College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Tyruko: risicominimalisatiemateriaal, versie juli 2026.
- Varley J e.a. A comparison of JC virus assay performance provided with originator and biosimilar natalizumab. Mult Scler. 2025. DOI.
- Dobson R, Arun T, Varley J, Chataway J e.a. Approach to JCV testing with natalizumab biosimilar: a UK consensus statement. Mult Scler Relat Disord. 2025;100:106541. DOI.
- Chisari e.a. Threshold-dependent discordance between STRATIFY JCV and IMMUNOWELL assays in relapsing multiple sclerosis. Neurol Ther. 2026. DOI.
- Sandoz/Novartis. Sandoz receives European Commission approval for Tyruko. Persbericht, 26 september 2023.
- MS Vereniging Nederland. Niet iedereen blij met overstap van Tysabri naar Tyruko. 27 maart 2026.
- Farmacotherapeutisch Kompas. Natalizumab. Geraadpleegd september 2026.
JC-virus en PML
- Cortese I, Reich DS, Nath A. Progressive multifocal leukoencephalopathy and the spectrum of JC virus-related disease. Nat Rev Neurol. 2021;17:37-51. DOI.
- Ferenczy MW e.a. Molecular biology, epidemiology, and pathogenesis of progressive multifocal leukoencephalopathy, the JC virus-induced demyelinating disease of the human brain. Clin Microbiol Rev. 2012;25:471-506. PubMed.
Andere MS-medicijnen
- Lyons J e.a. Progressive multifocal leukoencephalopathy outcomes in patients with multiple sclerosis treated with dimethyl fumarate. Mult Scler J Exp Transl Clin. 2022. DOI.
- Berger JR e.a. Progressive multifocal leukoencephalopathy after fingolimod treatment. Neurology. 2018. DOI. Gegevens tot 31 augustus 2017.